La vésicule biliaire
 

Anatomie:

C'est un organe sous hépatique,

accolé au foie par l'intermédiaire

du lit vésiculaire se situant dans

le haut abdomen à droite.






La vésicule biliaire est reliée au cholédoque (canal allant du foie à l’intestin) par l'intermédiaire du canal cystique qui est fin et tortueux. Le canal hépatique commun recueille la bile formée par le foie. Quant au cholédoque, il est issu de la jonction du cystique et du canal hépatique commun. Il s’abouche dans le Duodénum par l’ampoule de Vater. Normalement, le cholédoque s’unit avec le canal pancréatique de sorte que les sécrétions pancréatiques sont aussi relâchées à ce niveau. Elle est vascularisée par l'artère cystique, branche de l'artère hépatique. Mais, il existe de nombreuses variations anatomiques dans l'abouchement du canal cystique et les voies biliaires. Une bonne connaissance de ces variations est impérative en chirurgie afin de pouvoir éviter toute lésion de voies biliaires «anormales».








Fonctions:

La vésicule biliaire est un petit réservoir en lien avec les voies biliaires au travers du canal cystique. Son volume va de 10cc à 50cc. Elle stocke et concentre une partie de la bile produite par le foie (environ 1L par jour) en attendant que celle-ci soit nécessaire à la digestion. Lors de l’ingestion de nourriture elle se contracte afin de libérer son contenu augmentant temporairement l’apport de bile dans le duodénum pour la digestion. La bile aide à la digestion en facilitant l'absorption des graisses. La bile est composée de mucus, de pigments biliaires, de sels biliaires, de cholestérol et de sels minéraux.

Les Pathologies:

La lithiase vésiculaire:

les calculs vésiculaires (ou lithiase vésiculaire) sont des corps cristallins formés par concrétion de composants normaux ou anormaux de la bile dans la vésicule ou plus rarement dans les voies biliaires (lithiase biliaire). Leur composant les plus fréquents sont des cristaux de cholestérol (environ 80%) ou des pigments biliaires, rarement d’autre substances. Leur taille est variable et va de moins de 1mm à plusieurs centimètre, on retrouve souvent plusieurs calculs de tailles différentes chez les patients présentant une lithiase vésiculaire. La lithiase biliaire concerne environ 15% de la population occidentale et devient symptomatique dans 20% des cas dans les 5 ans.

On parle de lithiase vésiculaire symptomatique lorsque celle-ci engendre des symptômes cliniques, a savoir une colique biliaire (ou colique hépatique). Cette dernière est une douleur sous-costale droite, avec irradiations vers l'épaule droite et inhibition respiratoire, qui survient souvent après un repas copieux, et dure de 15 minutes à 6 heures. Il n'y a pas de fièvre, pas de jaunisse (ou ictère) associée. On peut retrouver dans le même temps des nausées, des migraines et une gêne digestive. La douleur correspond à la mise en tension de la vésicule, bouchée par un calcul lors de contractions de celle-ci. Quand le calcul se décoince, la douleur disparaît alors rapidement.

La lithiase vésiculaire peut-être à l’origine de complications telles que cholécystite, migration lithiasique, etc.

Parmi les différents traitements décris pour la lithiase vésiculaire le seul qui permet de prévenir la formation récurrente de calcul et une guérison définitive est la cholécystectomie.

La Cholécystite:

Une cholécystite consiste en une infection de la vésicule biliaire. Elle est dans la grande majorité des cas en lien avec la présence de lithiase vésiculaire, qui favorise le développement d’une infection de la vésicule biliaire. Il existe de rare cholécystite alithiasique (sans lithiase vésiculaire), qui surviennent alors en lien avec une période de jeûne.

Le traitement d’une cholécystite implique une antibiothérapie et une cholécystectomie. Dans un premier temps, un traitement antibiotique permet de traiter l’infection de la vésicule. Les patients sont en général hospitalisés et une cholécystectomie par laparoscopie est pratiquée en semi-urgence pendant l’hospitalisation, ou dans de rare cas nécessité soit par l’état de santé du patient sur rendez-vous peu de temps après, une fois la phase aigüe de l’infection passée.

La migration lithiasique:

Lorsqu’un calcul de la vésicule biliaire est expulsé dans les voie biliaires principales (Cholédoque) se produit alors une migration lithiasique. Il s’agit d’une complication de la lithiase vésiculaire qui peut avoir de sévère conséquence: une cholangite ou une pancréatite biliaire. Une migration lithiasique peut engendrer des douleurs et éventuellement une jaunisse en obstruant la sécrétion de bile (ictère choléstatique).

Le traitement d’une migration lithiasique implique l’extraction de la lithiase des voies biliaires principales, soit par voie chirurgicale (révision des voies biliaires) soit par voie endoscopique (ERCP avec sphintérotomie). La révision des voies biliaires chirurgicale implique une exploration chirurgicale des voies biliaire soit par voie trans-cystique (au travers du canal cystique) soit par accès direct sur les voies biliaires. Cette intervention peut s’effectuer par approche minimalement invasive (laparoscopie) ou chirurgie ouverte. De nos jour, nous privilégierons une approche endoscopique, réalisée par un gastroentérologue qui est moins invasive pour le patient et permet l’extraction de la lithiase par les voies naturelles durant une intervention similaire à une gastroscopie. Ces gestes pourront, et seront combiné à une cholécystectomie, cas nous travaillons de concert avec un gastroentérologue spécialisé dans ce domaine.

Dans tout les cas une cholécystectomie sera proposée et est indiquée car elle seul pourra prévenir le risque de migration lithiasique ultérieure.

La cholangite

Une infection des voies biliaires principales peux survenir suite à une migration lithiasique engendrant ainsi une cholangite. Il s’agit d’une complication sévère en lien avec une lithiase vésiculaire qui impliquera une antibiothérapie et une extraction de lithiase cholédocienne en urgence par un abord endoscopique. Comme pour la migration lithiasique le traitement comprendra une cholécystectomie.

La pancréatite biliaire:

Une migration lithiasique peut être la cause d’une pancréatite biliaire lorsque le calcul atteint la jonction entre le canal cholédoque et l’intestin au niveau du duodénum (ampoule de Vater). La pancréatite est due à l’occlusion des canaux pancréatiques qui s’abouche dans l’intestin aussi au niveau de l’ampoule de Vater. Il s’agit d’une complication sévère en lien avec une lithiase vésiculaire qui impliquera une traitement dicté par la sévérité de la pancréatite. Ce traitement inclura une extraction de lithiase cholédocienne en urgence par un abord endoscopique et comme pour la migration lithiasique le traitement une cholécystectomie, mais à distance. De plus divers traitement médicaux, éventuellement radiologique ou chirurgicaux peuvent être nécessaire. Ces points sont discuté dans la page sur le pancréas.

Les cancers de la vésicule biliaire:

Les cancers de la vésicule biliaire sont très rare, et ne provoquent des symptômes qu’à un stade généralement avancé. C’est à dire quand la tumeur a commencé à s’étendre aux organes voisins généralement le foie ou les voies biliaires principales engendrant ainsi une jaunisse.

«Heureusement», un cancer de la vésicule biliaire peut parfois être diagnostiqué plus précocement en raison d’une inflammation de la vésicule biliaire ou de douleur en lien avec des lithiases vésiculaires associées. ALors un traitement chirurgical peut être offert allant de la simple cholécystectomie à une cholécystectomie, appelée radicale, impliquant une résection segmentaire du foie et éventuellement une partie des voies biliaires principales qui seront reconstruite par le chirurgien.

Parmi les facteurs de risques d’un cancer vésiculaire, l’inflammation chronique de la vésicule biliaire, accompagnée généralement de la présence de calculs pendant de nombreuses années jusqu’à ce que la paroi soit infiltrée de calcaire, semble favoriser l'apparition de ce cancer. Mais contrairement à ce que l’on pensait il y a quelques années, la simple présence de calculs ne suffit pas pour augmenter le risque de cancer. Par ailleurs des patients de certaines origines, notamment Amérique latine, peuvent avoir un risque de cancers de la vésicule biliaires plus élevé, ainsi il leur sera proposé ne cholécystectomie, même en présence de calculs vésiculaires pauci-symptomatiques.

Les complications rares de lithiase vésiculaire:

Dans certain cas une lithiase vésiculaire peut-être à l’origine de complication qui sont devenue rare de nos jours.

Les fistules cholécysto-intestinales: Il s’agit du développement d’une communication anormale (fistule) entre la vésicule biliaire et un segment du tube digestif. Cet événement est souvent en lien avec des épisodes de cholécystite qui n’ont pas été traité. Cette fistule engendre une infection chronique de la vésicule biliaire. Leur traitement implique une cholécystectomie associée à une résection de la fistule qui peuvent se faire par chirurgie minimallement invasive.

Les fistules cholécysto-cholédocienne: Il s’agit dans ce cas d’une fistule entre la vésicule biliaire et le canal cholédoque a distance du canal cystique. Leur traitement implique une cholécystectomie avec réparation du canal cholédoque.

Le Syndrome de Mirrizzi: Il s’agit d’une inflammation chronique de la vésicule biliaire , généralement suite à une cholécystite, créant une sténose inflammatoire des voies biliaires principales souvent à l’origine de perturbation dans la sécrétion de bile et parfois d’une jaunisse. Le traitement implique une cholécystectomie.

L’iléus biliaire:  Il s’agit d’une occlusion intestinale en lien avec le passage d’un gros calcul biliaire dans le tube digestif, qui est généralement en lien avec une fistule de la vésicule biliaire. Le traitement implique alors une cholécystectomie et une extraction du calcul en cause dans l'obstruction intestinale par voie chirurgicale.

Les interventions:

Vous trouverez ci-dessous une liste de liens concernant les interventions en rapport avec la vésicule biliaire.

La cholécystectomie


Liens externes d’intérêts:

Les calculs biliaires

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Cholécystite aigüe

Vésicule biliaire durant une cholécystectomie par single access endoscopic surgery (SAES) pour lithiase vésiculaire

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